O pé diabético refere-se à alteração da estrutura e função do pé que pode conduzir ao desenvolvimento de infeção, ulceração e/ou destruição de tecidos, associados a anormalidades neurológicas e diversos graus de doença vascular periférica no membro inferior (International Diabetes Federation (IDF), 2015).
Fisiopatologia do pé diabético
Foi em 1956 que Oakley estabeleceu que o pé diabético ocorria como consequência de doença vascular, neuropatia e infeção. Mais recentemente, outras causas como os fatores psicossociais e as irregularidades na distribuição das pressões plantares foram também reconhecidas como estando implicadas (Rathur & Boulton, 2007).
A atual definição do pé diabético proposta pelo Internacional Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) baseia-se na presença de dois fatores etiopatogénicos major: neuropatia diabética - sensitiva, motora e autonómica - e vasculopatia diabética.
A atrofia da musculatura intrínseca do pé causa desequilíbrio entre músculos flexores e extensores, desencadeando deformidades osteoarticulares (exemplos: dedos “em garra”, dedos “em martelo”, dedos sobrepostos, proeminências das cabeças dos metatarsos, hálux valgo). Tais deformidades alteram os pontos de pressão na região plantar levando à sobrecarga e reação da pele com hiperceratose local que com a contínua deambulação evolui para ulceração, uma vez que a neuropatia sensitiva silencia a instalação e progressão das lesões pela ausência de dor. A perda da integridade da pele nas situações acima descritas constitui-se uma importante porta de entrada para o desenvolvimento de infeções (Serra, 2008)
A neuropatia diabética autónoma é a complicação que afeta o sistema nervoso central. Esta acarreta a perda de tónus vascular, levando à ocorrência de vasodilatação, ou seja, aumento da abertura de comunicações arteriovenosas e, consequentemente, passagem direta de fluxo sanguíneo da rede arterial para a venosa, reduzindo a nutrição tecidular. Pode ainda estar associada a uma anidrose, que causa a desidratação da pele, culminando com a formação de fissuras, e alterações no crescimento da mesma e na matriz das unhas que, à semelhança das úlceras crónicas, se constituem em importantes portas de entrada para infeções (Serra, 2008).
A vasculopatia, concretamente a arteriosclerose, apresenta a sua tradução clínica periférica posteriormente à neuropatia. Numa perspetiva simplista, considera-se que o pé neuroisquémico é um pé neuropático e sem pulsos palpáveis, enquanto o pé neuropático é um pé com neuropatia e sem compromisso vascular (Serra, 2008). A oclusão aterosclerótica ocorre nas grandes artérias da coxa e perna, mas cria isquemia a jusante, máxima no pé. Ao contrário da neuropatia, a aterosclerose não é um resultado direto da DM, embora seja agravada por esta. A DM é um fator de risco de aterosclerose, a somar aos demais fatores conhecidos para a população geral (Serra, 2008).
É importante o reconhecimento de que existem dois tipos de pés com características fisiopatológicas, clinicas e prognostico diferentes que exigem tratamentos diferentes sendo a presença ou ausência de pulsos pediosos o marcador desta classificação (Bakker et al., 2011).
Avaliação do pé diabético
A avaliação do pé nas pessoas com DM inclui o exame neurológico, exame vascular, inspeção das deformidades do pé – ósseas, articulares, tegumentares e ungueais – e avaliação do calçado. A avaliação do pé permite a determinação do risco de ulceração do pé e, consequentemente, a averiguação da periodicidade da vigilância dos pés por profissionais de saúde. (Bakker et al., 2011).
A avaliação neurológica dos sintomas, nomeadamente parestesias ou dor e perda sensorial faz-se, através das técnicas de perceção da pressão (monofilamento de Semmes-Weinstein), perceção da vibração (diapasão de 128 Hz), discriminação (picada de alfinete), sensação tátil (algodão) e reflexos (reflexos aquilianos) (Bakker et al., 2011)
As pessoas com DM devem ser avaliadas, quanto à presença de doença vascular periférica. A avaliação deve incluir a pesquisa de história de claudicação intermitente ou de dor isquémica em repouso, bem como a pesquisa de outros sinais de isquemia crítica, e a palpação do pulso da artéria pediosa dorsal e da artéria tibial posterior.
Na sequência do exame do pé, deve ser atribuída uma categoria de risco a cada doente, que servirá de orientação de seguimento deste doente (Correia & Castela, 2010). A American Diabetes Association (ADA) concluiu que equipas de cuidados preventivos, definidos como equipas multidisciplinares que utilizam ferramentas de avaliação de risco, educação do paciente e calçado terapêutico, pode diminuir o risco de amputação por 50 % - 85 % (McEwen et al., 2013).
 |
 |
